perjantai 4. joulukuuta 2015

TEESI 5 - Lääketieteellisen huippuosaamisen ja tietotaidon puutteellinen hyödyntäminen

Tämä artikkeli on viides juttusarjassamme ”8 TEESIÄ suomalaisesta terveydenhuollosta” (bit.ly/8-TEESIÄ), joka käsittelee Suomen terveydenhuoltojärjestelmän uudelleen organisoinnin tarvetta ja järjestelmän suurimpia ongelmia.
Teesit perustuvat ÄSV-Tesuun eli ÄSV-blogiliikkeen potilaan näkökulmasta tekemään Terveydenhuollon korjausohjelmaehdotukseen.



TIIVISTELMÄ

  • Suomessa ei ole lääkärien keskinäistä virallista konsultaatioverkostoa, johon yksittäinen lääkäri voisi tukeutua potilaan diagnosoinnissa, hoidossa ja kuntoutuksessa tai ohjatessaan oikealle asiantuntijalle
  • Jos hoitava lääkäri ei osaa ohjata potilasta oikealle asiantuntijalle, potilaan hoito voi jäädä sattumanvaraiseksi ja oikea diagnoosi myöhästyä pahimmassa tapauksessa vuosilla
  • Edellä mainituista syistä myös joidenkin asiantuntijalääkärien aivan poikkeuksellinen erikoisosaaminen jää monesti hyödyntämättä
  • Kansainvälisen viimeisimmän tieteellisen tutkimustiedon ja tietotaidon hankkiminen Suomeen on yksittäisten lääkärien ja yliopistosairaaloiden oman halun ja mielenkiinnon varassa, systemaattista ja pakottavaa maanlaajuista järjestelyä tähän ei ole olemassa
  • Lääkärikunnan sisäiset oppiriidat ja näkemyserot saattavat estää tehokkaan hoidon käytön, vaikka tieteellinen näyttökin tukisi lähestymistapaa

  • Asia voitaisiin ratkaista siten, että sote-uudistukseen mukaan otetaan sekä
  • kaksitasoisen huippuyksikkökonseptin toteutus että
  • hoidon ja kuntoutuksen vertikaalisen eskalaation periaate.

KOKO ARTIKKELI


Taustaa:       Suomessa toteutettiin 1990-luvun alussa terveydenhuollon osalta päätöksenteon ja vastuun hajautus, jolloin päätöksentekovalta ja vastuut terveydenhuollosta siirtyivät vahvasti kunnille. Tämän seurauksena koko terveydenhuoltojärjestelmä on pirstaloitunut itsenäisiin pieniin osasiin, jotka eivät toimi hyvin yhteen, eikä kokonaisuutta todellisuudessa ohjaa mikään taho.

Väite:            Suomessa ei ole olemassa lääketieteellistä virallista konsultaatioverkostoa, jonka avulla lääkärin olisi helppo löytää oikea spesialisti auttamaan potilaan diagnosoinnissa tai hoidossa ja kuntoutuksessa. Samoin ei ole olemassa virallista toimivaa ja systemaattista järjestelyä, jonka avulla haettaisiin jatkuvasti aina tuoreinta tieteellistä tutkimus- ja hoitotietoa Suomesta ja maailmalta, jota sen jälkeen opeteltaisiin soveltamaan ja jota tietoa ja osaamista sitten levitettäisiin kentälle. Tämän seurauksena


  • paras mahdollinen suomalainen tietotaito ja osaaminen jää käyttämättä potilaan diagnosoinnissa, hoidossa ja kuntoutuksessa, koska lääkäri ei välttämättä osaa ohjata potilasta eteenpäin oikealle spesialistille
  • kansainvälisesti tutkittu tieto ja joidenkin asiantuntijalääkärien Suomessakin hallitsemat diagnosointi- ja hoitotekniikat eivät ole yleisesti käytössä. Yksittäisillä suomalaisilla lääkäreillä saattaa olla aivan poikkeuksellista erikoisosaamista ja tietoa. Tämä osaaminen jää hyödyntämättä ja on sattuman kauppaa, päätyykö potilas sattumalta hänen vaivaansa hyvin perehtyneen ja osaavan lääkärin tutkimuksiin. Seurauksena voi olla oikean diagnoosin viivästyminen vuosilla ja näin ollen myös oikeanlaisen hoidon ja kuntoutuksen viivästyminen samoin vuosilla
  • lääkärikunnan sisäiset oppiristiriidat ja näkemyserot saattavat estää tehokkaan hoidon tai kuntoutusmuodon käyttämisen kokonaan, vaikka kansainvälinen tieteellinen näyttökin tukisi kiistanalaisen hoitomuodon käyttöä


Todistelu:         

KONSULTAATIOVERKOSTON PUUTE
Kuten tästä seuraavasta uutisesta havaitsemme, Suomessa ei ole olemassa virallista lääkärien välistä konsultaatioverkostoa oikean spesialistin löytämiseksi harvinaisille sairauksille. Jos sellainen olisi olemassa yleisillekin sairauksille ja vammoille, sitä olisi helppo käyttää myös harvinaisten sairauksien hoidossa. Nyt tällainen systemaattinen järjestely puuttuu kokonaan Suomesta.

Mediuutiset 23.9.2013: ”Harvinaisten sairauksien hoito paranee”
”Pirilän mukaan Suomeen tarvittaisiin virallinen konsultaatioverkosto, josta kuka tahansa lääkäri löytäisi helposti oikean spesialistin auttamaan diagnoosin teossa.

– Nyt konsultointi on paljolti sitä, että lääkäri soittaa kollegalle, jolla tietää olevan tiettyä erityisosaamista. Omien verkostojen luomiseen menee kuitenkin aikaa.”

OSAAMISEN JA TIETOTAIDON PUUTTEELLINEN HYÖDYNTÄMINEN

Tästä edellisestä, lääkärien välisen virallisen konsultaatioverkoston puutteesta, johtuen ei myöskään yksittäisten huippulääkärien osaamista ole systemaattisesti kartoitettu. Tästä edelleen seuraa se, että yksittäisen lääkärin on vaikea löytää parasta mahdollista asiantuntijaa potilaansa vaivan hoitoon tai konsultointiin. Jos kyseisellä lääkärillä ei itsellään ole potilaan vaivan tarvitsemaa osaamista tai potilaan kokonaisuus vaatii useamman spesialistin yhteistyötä, on potilaan saama hoito täysin sen varassa, miten hyviä spesialistilääkäreitä potilaan hoitava lääkäri sattuu tuntemaan ja tietämään tai miten oikeaan ja osaavaan erikoissairaanhoidon instanssiin lääkäri osaa potilaansa lähettää. Tällaista virallista parhaan mahdollisen osaamisen löytymistä mahdollistavaa järjestelyä ei kuitenkaan ole olemassa. Yliopistosairaaloiden sisällä konsultointimahdollisuudet ovat luonnollisesti parempia kuin niiden ulkopuolella.

Suomessa korkeimmasta osaamisesta ja tietotaidosta vastaavat yliopistosairaalat, jotka ovat oman sairaanhoitopiirinsä rahoituksen varassa. Ne päättävät itse itsenäisesti, hankkivatko maailmalta osaamista ja tietoa ja miten. Mitään koko maata kattavaa systemaattista ja pakottavaa järjestelyä viimeisimmän tiedon ja tietotaidon hankkimiseksi ei kuitenkaan ole olemassa. Tämä käy varsin selvästi ilmi seuraavista Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen arvioista:

”Aktiivinen tutkimus ja tutkimustietoon nojautuva kehittämistyö luovat pohjaa laadukkaalle, näyttöön ja hyviin käytäntöihin perustuvalle sosiaali- ja terveydenhuollolle. 
Monet tutkimukset osoittavat, että dokumentit ja ohjeistukset eivät sinänsä ole riittäviä, vaan tarvitsevat tuekseen alueellisen ja paikallisen tason kehittämistyötä. Tästä syystä eri maissa on lisäksi luotu alueellisia organisaatioita tukemaan yliopistojen, yliopistosairaaloiden ja käytännön potilas-/asiakastyön välistä yhteistyötä. Järjestelyillä on pyritty edistämään tutkimusta ja tutkimustiedon hyödyntämistä sekä koulutusta ja innovaatiotoimintaa. Näin on luotu edellytyksiä myös käytännön toiminnan vaikutusten seurannalle ja arvioinnille sekä uusien tutkimuskysymysten ja -hypoteesien luomiselle.

Tutkimustoiminta, kehittäminen ja koulutus näkyvät säädösehdotuksessa ja sen perusteluissa kuitenkin vielä osin irrallisina kysymyksinä. Lain tavoitteissa ei tule selkeästi esille se, että koko sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmän kansallisen ohjauksen keskeisinä elementteinä tulisi olla toimivan rakenteen lisäksi myös jatkuva kehittämistyö. Tällöin tutkimusta, koulutusta ja kehittämistä tulisi tarkastella osana sekä koko johtamisjärjestelmää että toiminnan laadullista kehittämistä.

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen toteuttamisessa on tärkeää koota yhteen olemassa oleva sosiaalialan osaamiskeskusten, perusterveydenhuollon yksiköiden ja erikoissairaanhoidon kehittämisosaaminen osaksi syntyvien uusien sote-organisaatioiden normaalia toimintaa. Riittävä budjetointi kehittämiseen luo mahdollisuudet tälle.

Alueelliseen kehittämistyöhön tarvitaan lisäksi tiivistä kansallisen tason yhteistyötä koordinoimaan ja sovittamaan yhteen sosiaali- ja terveysalueiden työ. Tämä on lakiesityksessä vielä puutteellisesti valmisteltu. Uutena elementtinä luonnokseen on kirjattu tutkimus-, koulutus- ja kehittämistoiminnan suunnittelu ja yhteensovittaminen sosiaali- ja terveysalueiden tehtävinä, mutta muuten näitä toimintoja tukevat järjestelmät jäävät nykyiseen muotoonsa tai tulkinnanvaraisiksi. Yliopistosairaaloiden asema syntyvässä uudessa järjestelmässä jää lakiluonnoksen pohjalta epäselväksi ja tulisi pikaisesti selkeyttää.


DIAGNOOSIN, HOIDON JA KUNTOUTUKSEN VIIVÄSTYMINEN

Tässä tarkasti dokumentoitu käytännön esimerkki siitä, miten diagnoosi voi viivästyä jopa 14 vuotta terveydenhuoltojärjestelmässämme. Kyseessä on liikenneonnettomuus, joten näiden vammojen ei pitäisi olla edes harvinaisia. Se, ettei tässäkään tapauksessa oikeaa diagnoosia ole löydetty 14 vuoden aikana huolimatta jatkuvasta aktiivisesta avun hakemisesta ja lääkäriin hakeutumisesta, kertoo jo selvästi, ettei järjestelmämme tältä osin toimi hyväksyttävästi. Jos yhteistyö ja konsultointi lääkärien kesken toimisivat edes kohtuullisesti, tällaiset tapaukset eivät olisi edes mahdollisia.

KÄYTÄNNÖN ESIMERKKI:
Nuori opiskelijatyttö joutuu koulumatkallaan rajuun peräänajokolariin. Hänelle aiheutui kolarista mm. puolen vuoden muistikatkos. Aika, josta hän ei itse muista mitään, vaikka on jatkanut koulunkäyntiään. Hänestä ei kuitenkaan tutkimuksissa löydetty mitään mainittavaa vammaa.

Nuori nainen joutuu kuitenkin jatkuvasti seuraavien 14 vuoden aikana hakemaan lääkärinapua erinäisiin ongelmiinsa, kunnes lopulta – 14 vuoden lääkärissä ravaamisen jälkeen – hänellä diagnosoidaan kolarista syntynyt vaikea aivovamma ja vaikea niskan retkahdusvamma. 14 vuoden jälkeen nuori nainen saa vihdoin oikeat diagnoosit vammoilleen ja asianmukainen kuntoutus voi alkaa. On kuitenkin myöhäistä, nuori nainen on jo pysyvästi menettänyt työkykynsä ja joutuu 31-vuotiaana pysyvälle työkyvyttömyyseläkkeelle.


OPPIRIIDAT JA YKSITTÄISTEN HUIPPUOSAAJIEN SATUNNANVARAINEN HYÖDYNTÄMINEN

Kansainvälisesti tutkittu tieto ja joidenkin asiantuntijalääkärien Suomessakin hallitsemat diagnosointi- ja hoitotekniikat eivät ole yleisesti käytössä. Siitä huolimatta, että tieteellinen näyttökin tukee lähestymistapaa, osa lääkäreistä saattaa suhtautua asiaan hyvin kielteisesti. Tässä muutama esimerkki:


ESIMERKKI 1: Kilpirauhasen vajaatoiminta

”Lääkärit ilmiantavat toisiaan ja potilaat ovat paniikissa. Viranomaiset puuttuvat järein toimin lääkäreiden kiistelyyn. Kaiken tämän on saanut aikaan pieni kilpirauhanen.”

”Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitamisesta on kasvanut lihava riita. Sen keskiössä on kilpirauhasen vajaatoimintaan annettava T3-hormoni, josta ei THL:n uuden selvityksen mukaan ole juuri hyötyä ja joka on päätetty rajata julkisen palveluvalikoiman ulkopuolelle. Osa kilpirauhaspotilaista kuitenkin on kokenut saaneensa lääkkeestä apua ja syyttää viranomaisia lääkärien ajojahdista.”

”Mikä tässä on ongelma? Miksei Lääkäriliitto kutsu barrikaadien eri puolilla olevia lääkäreitä keskustelemaan?
Miksei potilaille anneta mahdollisuutta käyttää heille parhaiten sopivia hormoneja? Missä muussa sairaudessa on käytössä vain yksi lääke?”


ESIMERKKI 2: Lantion vino asento eli SI-nivelen toimintahäiriö
Tämä on varsin yleinen selkävaivojen syy. Asiaa on tutkittu ja tieteellistä näyttöäkin asiasta on olemassa, mutta vain muutama suomalainen huippufysiatri (fysiatrian erikoislääkäri) osaa ongelman diagnosoida ja hoitaa. Muut lääkärit saattavat jopa kiistää ongelman olemassaolon.
”SI-nivelen dysfunktiota on tutkittu runsaasti. SI-nivelen merkitys säteilykivun lähteenä on kiistatta osoitettu ja siihen liittyy kivulle herkkiä rakenteita. Ruiskuttamalla niveleen varjoainetta tai muuta kipua tuottavaa ainetta on arvioitu tuotetun kivun levinneisyyttä vapaaehtoisilla koehenkilöillä. Nivelessä oleva ärsytys voi heijastua minne tahansa pakaran, nivusen ja alaraajan alueelle ilman, että kipu välittyy iskiashermon kautta.

SI-nivelen häiriintyneeseen toimintaan liittyy lantion vinouden lisäksi myös selkärangan sivusuuntainen epäsymmetria ja alaraajojen pituusero. Kanadalainen fysiatri Wolf Shamberg kuvaa kirjassaan The Malalignment Syndrome kolmesta tekijästä koostuvan oireyhtymän, jonka muodostavat Lantion epäsymmetrinen asento, jalkojen näennäinen pituusero, ja kompensoiva skolioosi eli selkärangan sivusuuntainen kaarevuus. Hän perustaa havaintonsa laajaan kliiniseen potilasaineistoon. Hän kuvaa kuinka oireyhtymällä on huomattava patofysiologinen merkitys sekä ylä-, keski- ja alaselän kiputilojen synnyssä. 

Vartalon epäsymmetriaan ja alaraajojen pituuseroon liittyy toispuolinen kuormitus, mikä vuorostaan altistaa lihasepätasapainolle. Seurauksena voi olla epämääräisten kipuoireiden lisäksi raajojen puutumista tai heikkoutta, päänsärkyä ja huimausta ilman että vaivoille löytyy muuta diagnostisoitavaa syytä.”

Näille sivuille on kerätty paljon sekä tieteellistä että kokemusperäistä tietoa ongelmasta.


ESIMERKKI 3: Niskan retkahdusvamma
Niskan retkahdusvamma voi olla hyvin hankala ja invalidisoiva ongelma. Se on hyvin yleinen seuraus eriasteisena erityisesti autokolareissa. Niskan retkahdusvammaa ei Suomessa kuitenkaan yleisesti osata diagnosoida ja hoitaa kuin muutamassa paikassa, eikä kansainvälistä tietotaitoa asian suhteen ole yleisesti hyödynnetty.

Lisätietoa: Lindgren K-A ja Miettinen T. Niskan retkahdusvamma - kiistelty oirekokonaisuus. Suomen Lääkärilehti. 2004; 59: 2697–701.





Ratkaisuehdotus:

Eduskunta määrittelee lakipaketissaan sote-uudistuksen niin, että mukaan otetaan sekä

·        kaksitasoisen huippuyksikkökonseptin toteutus että
·        hoidon ja kuntoutuksen vertikaalisen eskalaation periaate.

Tällä hetkellä yliopistosairaaloihin ollaan perustamassa ns. ”harvinaisten sairauksien” osaamisyksikköjä. Nämäkin osaamisyksiköt soveltuisivat hyvin osaksi em. huippuyksikköjä. Näiden osaamisyksikköjen suunniteltu valtakunnallinen koordinointi sujuisi parhaiten valtiotason huippuyksiköstä käsin. (Harvinaisten sairauksien kansallinen ohjelma 2014-2017 , Mediuutiset 23.9.2013: "Harvinaisten sairauksien hoito paranee" )


Kaksitasoinen huippuyksikkökonsepti käyttöön, sote-alue- ja valtiotasolla

Jokaiselle sote-alueelle pitäisi luoda oma huippuyksikkönsä, jonne kerätään sote-alueen paras osaaminen ja tietotaito. Fyysinen sijoittelu voidaan tehdä parhaaksi koettavalla tavalla ja osa osaamisesta voidaan tuoda yksikköön myös verkostoitumalla.

Vastaavasti koko maan tasolle pitäisi luoda valtakunnallisen tason Huippuyksikkö. Näin pienessä maassa kuin Suomessa tällainen asia ei ole muuten hoidettavissa tehokkaasti, kuin keskittämällä paras osaaminen ja tietotaito muutamaan paikkaan.

Näiden huippuyksikköjen tehtävinä olisivat:
·        Lääketieteellisen tietotaidon ja osaamisen suunnitelmallinen kerääminen huippuyksikköön ja hyödyntäminen
·        Kansainvälisen viimeisimmän lääketieteellisen tiedon hyödyntäminen ja niiden osa-alueiden paikantaminen ja korjaaminen, joilla Suomessa ei käytetä viimeisintä lääketieteellistä osaamista ja tietoa. (Mm. puutteellisten ja vanhentuneisiin näkemyksiin pohjaavien Käypä hoito-suositusten muokkaaminen ajan tasalle.)
·        Hankitun ja kerätyn tietotaidon ja osaamisen suunnitelmallinen jalkauttaminen kentälle koulutuksella, seminaareilla, konsultaatiopalveluilla yms.
·        Diagnostiikan, hoidon ja kuntoutuksen vertikaalisen eskaloinnin mahdollistaminen (selitetty myöhemmin)
·        Haastavimpien potilaiden diagnosointi, hoito ja kuntoutus


Hoidon ja kuntoutuksen vertikaalinen eskalaatio nopean ja tehokkaan diagnosoinnin, tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen mahdollistamiseksi

Tämän konseptin tarkoitus on minimoida oikean diagnoosin ja hoidon viivästyminen, joka nykyään on merkittävä ongelma. Nykyjärjestelmässä potilas voi joutua käymään jopa vuosia jatkuvasti ensiavussa ja terveyskeskuksessa apua hakemassa ilman asian mainittavaa etenemistä. Tämä kuormittaa myös aivan turhaan terveydenhuollon resursseja.
Oikean diagnoosin viivästyminen vuosilla hankaloittaa kuntoutusta ja heikentää ennustetta sekä lisää merkittävästi kustannuksia. Osa työkyvyttömyyksistä saattaa myös ehtiä muuttua pysyviksi. 

Vertikaalisen eskalaation periaatteina voisivat toimia vaikkapa seuraavat:
·        Potilasta saa hoitaa tietyn sairauden suhteen yksittäinen tk-lääkäri ensimmäiset 2 vkoa itsenäisesti. Jos ongelma ei lähde selkeästi purkautumaan, on lääkärin tehtävä tiiminä toisen kollegansa kanssa potilaan hoito- ja kuntoutussuunnitelma kirjallisena. (Vastuu potilaan hoidosta ja kuntoutuksesta nimetyllä tk-lääkärillä ja terveyskeskuksella.)

·        Mikäli ongelma ei selkeästi lähde purkautumaan 4-6 viikon sisällä, on tk-lääkärin konsultoitava sote-alueen huippuyksikköä ja päivitettävä hoito- ja kuntoutussuunnitelma yhteistyössä huippuyksikön kanssa. (Vastuu potilaan hoidosta ja kuntoutuksesta nimetyllä tk-lääkärillä ja terveyskeskuksella.)

·        Mikäli ongelma ei selkeästi lähde purkautumaan 3 kk:n sisällä, tk-lääkärin on siirrettävä potilaan hoitovastuu sote-alueen huippuyksikölle. (Vastuu potilaan hoidosta ja kuntoutuksesta sote-alueen huippuyksiköllä.)

·        Tk-lääkärillä on oikeus missä tahansa vaiheessa siirtää liian haastavan potilaan hoito sote-alueen huippuyksikölle, mutta pakollista se on 3 kk:n kohdalla.

·        Mikäli ongelma ei selkeästi lähde purkautumaan 9 kk:n sisällä, huippuyksikön on siirrettävä potilaan hoitovastuu valtakunnalliselle huippuyksikölle. (Vastuu potilaan hoidosta ja kuntoutuksesta valtakunnallisella huippuyksiköllä.)



Ei kommentteja:

Lähetä kommentti